うつ病（大うつ病性障害）

Major Depressive Disorder

うつ病とは

うつ病（大うつ病性障害：Major Depressive Disorder）は、 抑うつ気分またはアンヘドニア（興味・喜びの消失）を中心症状とし、 複数の身体的・認知的・感情的症状が2週間以上続いて生活機能を著しく障害する疾患です。

世界の疾病負担において主要な原因であり（WHO：世界で3億人以上が罹患）、 適切な治療で約60〜70%が改善しますが、 治療を受けていない患者が世界の多数を占めるのが現状です。

DSM-5診断基準（9症状）

以下9症状のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日存在し、①か②のうち少なくとも1つが含まれること。

  1. ①抑うつ気分（悲しい・空虚・絶望感）
  2. ②興味・喜びの著しい減退（アンヘドニア）
  3. 食欲の変化（増加または減少）・体重変化（1か月で体重の5%以上）
  4. 不眠または過眠
  5. 精神運動性の焦燥または制止（観察可能な程度）
  6. 疲労感または気力の減退
  7. 無価値感、または過剰・不適切な罪責感
  8. 思考力・集中力の減退、または決断困難
  9. 死についての反復思考、希死念慮、自殺企図

これらが社会的・職業的・重要な他の機能領域において著しい苦痛・機能障害を引き起こし、 物質・医学的疾患・他の精神疾患では説明されないことが必要です。

疫学

  • 生涯有病率：15〜20%（女性は男性の約2倍）
  • 12か月有病率：約7%
  • 発症ピーク：20〜30代。ただし若年発症・高齢発症ともある
  • 再発率：1回目のエピソード後の再発率50%・2回目後75%・3回目後90%以上

病因

  • モノアミン仮説 ：セロトニン・ノルアドレナリン・ドパミンの機能不全（SSRI・SNRIの作用根拠）。 ただし単純な欠乏説は現在では過度に単純化とされる。
  • 神経可塑性・BDNF仮説 ：慢性ストレスによる海馬のBDNF（脳由来神経栄養因子）低下・神経新生の減少。 抗うつ薬は神経可塑性を高めることが示されている。
  • HPA軸過活動・炎症仮説 ：慢性ストレスによるコルチゾール過分泌・炎症性サイトカイン増加が うつ病の神経生物学的基盤となっている可能性。
  • 心理社会的要因 ：喪失体験・慢性ストレス・幼少期の逆境的体験（ACE）・認知的脆弱性（ネガティブ認知スタイル）。

鑑別診断

  • 双極性障害（抑うつエピソード） ：最も重要な鑑別。過去の躁・軽躁の徹底的な聴取が必須。 見逃すと抗うつ薬単剤で躁転・急速交代化リスク。
  • 適応障害 ：明確なストレス因に続発。症状が軽度・ストレス因が消えれば6か月以内に回復。
  • 甲状腺機能低下症 ：倦怠感・意欲低下・体重増加・記憶低下。TSH・FT4で除外。
  • 統合失調症の陰性症状 ：意欲低下・感情の平板化はうつに類似するが、幻聴・妄想・思考障害の有無で鑑別。
  • 身体疾患合併 ：がん・慢性疾患・自己免疫疾患・パーキンソン病・認知症に合併するうつ病は頻度が高い。
  • 持続性抑うつ障害（気分変調症） ：軽度だが2年以上慢性的に続くうつ。「ずっとこんな気分」と感じやすい。

希死念慮・自殺リスク評価

うつ病診察において希死念慮の確認は最重要の安全評価です。

  • 「死にたい・消えたいという気持ちはありますか？」——直接聞くことが重要。自殺念慮を聞くことで念慮が高まることはない。
  • 念慮がある場合：具体的な計画（手段・場所・時期）・意図・手段へのアクセスを評価する
  • 高リスク因子 ：過去の自殺企図（最大のリスク因子）・男性・高齢・アルコール使用障害・ 孤立・慢性身体疾患・絶望感（希死念慮より絶望感の方が予測力が高い）。
  • 緊急対応 ：具体的計画がある・衝動制御困難→緊急受診・入院・家族への連絡・致死的手段へのアクセスの遮断。
緊急確認： 「死にたい」「消えたい」という気持ちがある場合、 具体的な計画・手段・直近の意図の有無を確認し、 緊急性のリスク評価（安全確保・入院適応）を行ってください。

治療

軽度うつ病

  • 支持的精神療法・心理教育・生活指導（睡眠・運動・休養）が優先
  • 薬物療法は症状・機能障害の程度を見て判断

中等度〜重度うつ病

  • 薬物療法（第一選択） ：SSRI（セルトラリン・エスシタロプラム）またはSNRI（デュロキセチン）。 効果判定には2〜4週・十分量での4〜6週が必要。 4〜6週で十分な反応がなければ用量増量・他剤変更・増強療法を検討する。
  • 認知行動療法（CBT） ：薬物療法と同等の急性期効果。薬物療法との組み合わせが再発予防に優れる。 行動活性化・認知再構成が中核技法。
  • 休養・活動調整 ：急性期は「無理しない許可」を与えること。 回復期には段階的な活動再開（行動活性化）を支援する。

治療抵抗性うつ病

治療抵抗性うつ病（TRD）は、 2剤以上の抗うつ薬を十分量・十分期間使用しても症状が改善しない状態です。 うつ病全体の20〜30%がTRDに該当するとされます。

  • 増強療法 ：リチウム・甲状腺ホルモン（T3）・アリピプラゾール・クエチアピン・ ブレクスピプラゾールを既存の抗うつ薬に追加する。
  • 修正型電気けいれん療法（m-ECT） ：最も効果的なTRD治療（急性期緩解率60〜80%）。 薬物療法抵抗性・重篤な希死念慮・拒食・緊張病状態に特に有用。 全身麻酔下で行うため副作用は一時的な記憶障害が主。
  • ケタミン・エスケタミン（スプラヴァート） ：NMDA受容体拮抗薬。数時間で抗うつ効果が現れる「急速抗うつ作用」。 TRD・希死念慮への緊急対応として期待されている。 定期的な投与維持が必要。

再発予防

  • 維持薬物療法 ：初発：寛解後6〜12か月継続。2回以上：2〜3年以上の継続。 3回以上または重篤な発作があった場合は長期（場合により生涯）継続を検討。
  • MBCT（マインドフルネス認知療法） ：3回以上の再発歴がある寛解期患者に再発予防効果（再発率約50%低減）。
  • 再発徴候の自己モニタリング ：早期警戒サイン（睡眠の変化・気力低下・外出回避）の認識と早期対処計画。
Medi Face Point： 「うつ病は薬を飲んでも治らない」という誤解と、 「回復してきたら薬は不要」という早期中断の2つが、 うつ病の治療結果を大きく損なっています。 「症状が改善するのは薬が効いている証拠であり、 それは薬を止める理由ではなく、続ける理由」という説明が、 維持療法の継続と再発予防につながります。

まとめ

  • うつ病は抑うつ気分とアンヘドニアを中心とし、9症状のうち5つ以上が2週間以上続く疾患。
  • 希死念慮の確認は診察の最重要事項。具体的計画・手段・意図まで評価する。
  • 中等度以上にはSSRI/SNRI＋CBT＋休養。維持薬物療法は再発予防に不可欠。
  • 双極性障害との鑑別が治療方針を決定する最重要ポイント。