心的外傷後ストレス障害（PTSD）

Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)

PTSDとは

PTSD（Post-Traumatic Stress Disorder：心的外傷後ストレス障害）は、 死・重傷・性的暴力などのトラウマ的出来事への曝露後に、 フラッシュバック・回避・否定的認知・過覚醒などの症状が1か月以上続いて 機能を著しく障害する疾患です。

生涯有病率は約7〜8%（米国）。女性は男性の2倍。 自然災害・戦闘・性的暴力・交通事故・小児期虐待など多様なトラウマで発症します。 トラウマ曝露後にPTSDに進展するのは10〜20%（曝露の種類・個人差による）。

DSM-5診断基準（4つのクラスター）

基準A：トラウマ的出来事への曝露 ：死・重傷・性的暴力の実際の体験・目撃・近親者への出来事を知ること・ 職業的な繰り返した曝露（警察・救急隊員など）。

基準B：侵入症状（1つ以上）

  • フラッシュバック（解離性再体験）：出来事が今起きているように再体験される
  • 反復的・侵入的な苦痛を伴う記憶
  • 反復的な苦痛を伴う夢（悪夢）
  • トラウマを象徴するものへの強い心理的苦痛
  • トラウマを象徴するものへの生理的反応（発汗・動悸）

基準C：回避（1つ以上）

  • トラウマに関連した思考・感情の回避
  • トラウマを想起させる外的な刺激（人・場所・会話・活動）の回避

基準D：認知と気分の否定的変化（2つ以上）

  • トラウマの重要な側面が想起できない（解離性健忘）
  • 自己・他者・世界への否定的信念（「私は悪い人間だ」「世界は危険だ」）
  • 自己・他者を責めることへの過剰な持続的否定的感情
  • 否定的感情の持続（恐怖・罪悪感・恥・怒り）
  • 重要な活動への関心・参加の著しい減少
  • 他者から疎外・孤立している感覚
  • 肯定的な感情を経験できない（アンヘドニア）

基準E：覚醒と反応性の著しい変化（2つ以上）

  • 過剰な驚愕反応
  • 過覚醒（常に「警戒モード」）
  • 睡眠障害（入眠困難・中途覚醒）
  • 易刺激性・怒りの爆発
  • 無謀または自己破壊的行動
  • 集中困難

複雑性PTSDとの関係

複雑性PTSD（Complex PTSD；ICD-11）は、 反復・長期にわたる（幼少期の）トラウマ——虐待・DV・拷問・監禁——によって生じる PTSDに加えて、感情調節の持続的困難・自己認識の歪み・対人関係の障害を伴う状態です。

DSM-5には複雑性PTSDのカテゴリは独立しておらず（PTSD内の「解離型」として部分的に含まれる）、 ICD-11（2022年発効）で初めて正式に分類されました。 治療は通常のPTSD治療より時間がかかり、安定化フェーズを重視したフェーズ基盤アプローチが推奨されます。

評価ツール

  • PCL-5（PTSD Checklist for DSM-5） ：20項目自記式尺度。DSM-5の4クラスターに対応。 33点以上でPTSDの可能性。治療経過の追跡にも使用。
  • CAPS-5（Clinician-Administered PTSD Scale） ：構造化面接による診断・重症度評価のゴールドスタンダード。 研究・専門医療機関で使用。
  • IES-R（Impact of Event Scale-Revised） ：侵入・回避・過覚醒の3因子。日本語版あり。スクリーニングに使用。
  • DES（Dissociative Experiences Scale） ：解離体験の評価。複雑性PTSD・解離型PTSDの事前評価として使用。

合併症

  • うつ病：50〜80%に合併。相互に増悪させる
  • 物質使用障害：「自己投薬（Self-medication）」としてアルコール・薬物依存が生じやすい
  • 自傷・自殺リスク：特に複雑性PTSD・解離症状を伴う場合に高リスク
  • 慢性疼痛・身体症状：線維筋痛症・過敏性腸症候群との高い合併率
  • 解離症状：離人症・記憶の空白・別人格的体験

治療

PTSDの治療はトラウマ焦点化心理療法が第一選択です。 WHO・NICE・ISTSSガイドラインで強く推奨されています。

  • 持続曝露療法（PE: Prolonged Exposure） ：Foa（フォア）が開発したトラウマ焦点化CBT。 ①想像曝露：トラウマ記憶を詳しく繰り返し語ること（脱感作）。 ②現実曝露：回避している安全な場所・状況への段階的再曝露。 高いエビデンスを持つ。9〜12セッション（週1〜2回）。
  • 認知処理療法（CPT: Cognitive Processing Therapy） ：トラウマに関連した否定的な固着した信念（スタックポイント）を認識・修正する。 「私のせいだ」「世界は完全に危険だ」などの認知の変容に特化。
  • EMDR ：眼球運動を用いたトラウマ記憶の再処理。PEと同等のエビデンス。 言語化が難しい・曝露への抵抗が強い患者に選択されやすい。
  • 薬物療法 ：SSRI（セルトラリン・パロキセチン；FDA承認）が第一選択。 心理療法の補助として使用。心理療法単独のエビデンスの方が強い。 睡眠障害に：プラゾシン（悪夢・過覚醒）・睡眠薬の短期使用。
  • 複雑性PTSDへのフェーズ基盤治療 ：フェーズ1（安定化・安全確保・感情調節スキル習得）→ フェーズ2（トラウマ記憶の処理）→ フェーズ3（統合・将来への向き合い）。 安定化なしにトラウマ処理を急ぐと症状悪化リスクがある。
Medi Face Point： 「あの体験について話すと悪化するのでは？」という患者の心配に対して、 「話すことで慣れる（習慣化する）プロセスが治療の核心であり、 適切なペースで行うことが安全なことを説明する」ことが、 トラウマ焦点化療法への動機づけの第一歩です。 「沈黙を守ることがトラウマを力強く保つ。言葉にすることが回復の道」という 枠組みが、多くの患者に力を与えます。

まとめ

  • PTSDはトラウマ体験後に侵入・回避・否定的認知気分・過覚醒の4クラスターが1か月以上続く疾患。
  • 複雑性PTSDは長期反復トラウマ後に感情調節困難・自己認識の歪み・対人関係障害が加わる状態（ICD-11）。
  • 治療の第一選択はトラウマ焦点化CBT（PE・CPT）またはEMDR。薬物療法は補助的。
  • 複雑性PTSDには安定化フェーズを重視したフェーズ基盤アプローチが必要。