認知症の臨床

認知症とは

認知症（Dementia）は、 以前に比べて著しい認知機能の低下（記憶・言語・視空間・実行機能・注意など複数の領域）が 生じ、日常生活の自立に支障をきたす状態です。 DSM-5では「神経認知障害（Neurocognitive Disorder）」と改名され、 「軽度神経認知障害（MCI相当）」と「主要神経認知障害（認知症相当）」に区別されます。

世界の認知症患者数は5500万人以上（WHO）で、日本では65歳以上の約15〜20%が認知症または MCIと推定されます。適切な鑑別診断・早期介入・BPSD管理・意思決定支援が 本人・家族の生活の質に直結する重要な臨床課題です。

主要な認知症疾患

• アルツハイマー型認知症（AD） ：認知症全体の60〜70%。βアミロイドの蓄積（老人斑）とタウ蛋白の神経原線維変化が病態。 エピソード記憶（近時記憶）の障害が最初の症状として多い。 緩徐に進行する。アポリポ蛋白E4（APOE ε4）は最大の遺伝リスク因子。 海馬・側頭葉・頭頂葉の萎縮がMRI所見の特徴。
• レビー小体型認知症（DLB） ：認知症全体の約15〜20%。αシヌクレインのレビー小体が大脳皮質・脳幹に蓄積。 4つの特徴的症状：①変動する認知機能（時間帯・日によって良悪が変動する）、 ②繰り返す具体的な幻視（小さな人物・動物が見える）、 ③REM睡眠行動障害（夢を演じるように叫ぶ・動く）、 ④パーキンソニズム（筋固縮・動作緩慢・歩行障害）。 抗精神病薬（特にハロペリドール等）に対して著しい過感受性があり、 少量でも重篤なパーキンソン症状・意識障害を引き起こしうる（DLBの禁忌）。
• 血管性認知症（VaD） ：認知症全体の約15〜20%。脳血管病変（梗塞・白質病変）による認知機能低下。 段階的な悪化（脳卒中のたびに悪化）または緩徐進行。 実行機能障害・注意障害が記憶障害より前景に立つことが多い。 高血圧・糖尿病・心房細動などの脳血管リスク管理が予防・進行抑制の鍵。
• 前頭側頭型認知症（FTD） ：若年性認知症（65歳未満）の中で多い。前頭葉・側頭葉の選択的萎縮。 行動変容型FTD（bvFTD）：脱抑制（場をわきまえない行動）・ 無関心・常同行動（毎日同じルートを歩くなど）・共感の喪失が特徴。 記憶は初期には比較的保たれ、人格・行動変化が先行。 意味性認知症（SD）：物の名前・意味の理解が選択的に失われる。 家族が「性格が変わった」と訴えて受診することが多い。

評価と診断

• 認知機能スクリーニング ：MMSE（Mini-Mental State Examination）：23点以下で認知症疑い。 MoCA（Montreal Cognitive Assessment）：MMSEより実行機能・注意を詳細に評価。 25点以下でMCI/認知症疑い。
• 神経心理検査 ：詳細な認知プロファイルの評価（記憶・言語・視空間・実行機能・注意各領域）。 病型鑑別（AD vs FTD vs DLBなど）に有用。
• 画像検査 ：MRI（萎縮パターン：AD→海馬・側頭頭頂葉、FTD→前頭側頭葉）。 SPECT・PET（血流・代謝・アミロイド・タウ）：研究・専門施設で使用。 DLBではドパミントランスポーターシンチ（DAT scan）が有用。
• 血液検査 ：治療可能な認知症の除外（甲状腺・B12・葉酸・梅毒・HIV）。 近年、血液中のアミロイドβ・タウのバイオマーカーが臨床応用されつつある。

BPSD（認知症の行動・心理症状）

BPSDは認知症の経過中に90%以上で認められ、介護負担の主要因です。

• 心理症状：妄想（物盗られ妄想・人物誤認）・幻覚（幻視が多い）・抑うつ・不安・アパシー
• 行動症状：徘徊・焦燥・攻撃性・不眠・叫び声・異食・性的脱抑制
• 非薬物療法が第一選択 ：原因となるトリガー（痛み・不安・孤独・環境変化）の特定と対処。 回想法・音楽療法・アロマ・光療法・運動。 介護者への対応技術トレーニング（否定しない・感情に共感する・環境調整）。
• 薬物療法はBPSD管理の最終手段 ：コリンエステラーゼ阻害薬がアパシー・認知症関連幻覚に一定の効果。 少量の非定型抗精神病薬（リスペリドン0.5mg〜）が激しい焦燥・妄想・攻撃性に使用されるが、 転倒・脳卒中・死亡リスクを踏まえ同意取得・定期的な減量試行が必須。

薬物療法

• AChEI（アセチルコリンエステラーゼ阻害薬） ：ドネペジル・リバスチグミン・ガランタミン。 AD・DLBの認知症症状（認知・ADL）の進行抑制。 主な副作用：悪心・下痢・食欲低下・不眠・徐脈（心臓への注意）。 DLBには特にドネペジルが有効で、幻視・認知変動にも有用。
• メマンチン（NMDA受容体拮抗薬） ：中等度〜重度ADに適応。グルタミン酸過剰興奮による神経毒性を抑制。 AChEIとの併用で相加的効果が期待される（軽度には単独使用は保険適応外）。 副作用：めまい・頭痛・便秘・過鎮静。
• 疾患修飾薬（Disease-Modifying Therapy） ：レカネマブ（Lecanemab）：2023年FDA承認・日本でも承認。 アミロイドβに対する抗体薬。早期AD（MCIまたは軽度AD）に適応。 臨床的悪化を27%抑制（18か月）。 ARIA（アミロイド関連画像異常）が主な副作用として重要なモニタリングが必要。

非薬物療法

• 認知刺激療法（CST）：グループでの会話・記憶・問題解決活動。認知機能・QOLの改善に中程度のエビデンス。
• 回想法：過去の写真・音楽・物を使った思い出の共有。感情・対人関係・アイデンティティの維持に有用。
• 音楽療法：馴染みの音楽は感情記憶（感情的記憶）が保たれる高齢者に有効。焦燥・抑うつの軽減。
• 運動療法：有酸素運動・歩行訓練が認知機能・ADL・BPSD改善に有用。転倒予防の観点からも重要。
• 介護者支援：認知症介護者のバーンアウト・うつ病リスクは高く、レスパイトケア・心理教育・ピアサポートが不可欠。

意思決定支援

認知症患者の意思決定支援は、認知機能が低下した後もできる限り 本人の意思・価値観を尊重することが医療・倫理の原則です。

• 早期からのACP（アドバンス・ケア・プランニング） ：軽度認知症の段階で治療・介護・終末期医療の意向を確認・記録する。 本人・家族・医療者で繰り返し話し合うプロセスが重要。
• 成年後見制度 ：判断能力が著しく低下した際の法的保護制度。 「後見」（判断能力欠如）「保佐」「補助」の3段階。 財産管理・医療同意（同意の代理は法的には保後見人にない）への関与。
• 認知症ケアの倫理原則 ：「意思が確認できないから家族・医療者が決めてよい」ではなく、 本人の過去の発言・生活史・価値観から最善の利益を推定する姿勢が求められる。

まとめ

• 認知症の主要4病型（AD・DLB・VaD・FTD）は臨床特徴・進行パターン・治療反応が異なり、正確な病型診断が治療に直結する。
• DLBへの抗精神病薬（特に定型）は過感受性による重篤な副作用があり禁忌に準じる。
• BPSDの第一選択は非薬物療法（原因探索・環境調整・介護者支援）。薬物療法は最終手段かつ最小限に。
• 早期からのACP・意思決定支援・介護者支援が認知症ケアの質を決定する。