治療可能な認知症

治療可能な認知症とは

「認知症」と診断されたように見えても、 実際には治療により完全または部分的に回復しうる疾患が原因であることがあります。 これを治療可能な認知症（可逆性認知症：Reversible Dementia）と呼びます。

認知症の初期評価において、治療可能な原因を見逃すことは 「治るはずの病気を認知症と誤診して放置する」という重大な医療ミスにつながります。 治療可能な認知症は認知症全体の5〜15%と推定されており、 系統的なスクリーニングが全ての認知症疑い患者に必須です。

系統的スクリーニング

認知症初期評価の必須スクリーニング検査（最低限の評価）：

• 血液検査 ：TSH・FT4（甲状腺機能）、ビタミンB12・葉酸、 血算・生化学（電解質・腎機能・肝機能・血糖・CRP）、 梅毒（RPR・TPHA）、HIV（リスクに応じて）
• 頭部CT/MRI ：慢性硬膜下血腫・正常圧水頭症・脳腫瘍・脳血管病変の除外
• 薬剤の確認 ：全服薬リストの見直し（抗コリン薬・BZ系・睡眠薬・鎮痛薬）
• 精神科的評価 ：うつ病性偽性認知症の除外（GDS・問診）

代謝・栄養疾患

• 甲状腺機能低下症（橋本病等） ：倦怠感・記憶低下・思考緩慢・抑うつが認知症に類似。 TSHの上昇・FT4の低下で確認。甲状腺ホルモン補充で改善。 高齢者では症状が非典型的（体重増加がない・皮膚症状が目立たない）。 無症候性甲状腺機能低下症でも認知機能に影響する可能性がある。
• ビタミンB12欠乏症 ：記憶障害・末梢神経障害（しびれ）・貧血（巨赤芽球性）。 萎縮性胃炎・胃切除後・ベジタリアン・メトホルミン長期使用で生じやすい。 B12補充（筋注または高用量内服）で認知機能が改善することがある。 早期発見が神経障害を防ぐ鍵。
• 葉酸欠乏症 ：B12欠乏と同様の貧血・認知機能障害。不十分な食事・アルコール多飲・ メトトレキサート使用者に多い。葉酸補充で改善。
• 低ナトリウム血症 ：急性の場合は意識障害、慢性の場合は認知機能低下・易転倒。 SSRI・利尿薬使用高齢者に多い（SIADH）。 電解質補正で改善。
• 慢性的な低血糖 ：インスリン・SU薬使用の糖尿病患者で繰り返す低血糖が認知機能低下を引き起こす。 血糖管理の見直しで改善。
• ウェルニッケ脳症・コルサコフ症候群 ：慢性アルコール依存・低栄養によるビタミンB1（チアミン）欠乏。 ウェルニッケ：眼球運動障害・失調・意識障害（緊急！）→チアミン静注で回復しうる。 コルサコフ：健忘症候群（記銘力障害・作話）→チアミン不足が持続すると不可逆的。

構造的・神経外科疾患

• 正常圧水頭症（NPH: Normal Pressure Hydrocephalus） ：3徴（Hakim三徴）：①歩行障害（小刻み・磁石歩行）、 ②認知機能低下、③尿失禁が特徴的。 MRI/CTで脳室拡大・くも膜下腔の不均等拡大（Evans index > 0.3）。 腰椎穿刺タップテスト（30mL髄液排除後に歩行改善を確認）が診断的治療として有用。 シャント手術（VP/LP shunt）で50〜80%が改善。神経内科・脳外科との連携が必要。
• 慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma） ：頭部外傷（軽微でも可）後に数週〜数か月で認知機能低下・頭痛・片麻痺・意識障害。 高齢者・抗凝固薬使用者・アルコール多飲者に多い。 頭部CT/MRIで三日月状の血腫（慢性期は等〜高信号）。 穿頭術（ドレナージ）で多くは改善する。軽微な頭部打撲歴の確認が診断の鍵。
• 脳腫瘍 ：髄膜腫（緩徐な経過）・転移性脳腫瘍（急性〜亜急性）。 頭部MRIで確認。手術・放射線・化学療法で改善しうる。

感染症

• 神経梅毒（Neurosyphilis） ：梅毒トレポネーマの中枢神経系への侵犯。 認知機能低下・人格変化・精神症状。血清梅毒検査（RPR・TPHA）＋脳脊髄液検査で確認。 大量ペニシリン静注で改善しうる。 高リスク集団（性的活動が活発な男性・HIV合併）でスクリーニングを忘れない。
• HIV関連認知症 ：HIV感染による神経認知障害（HAND）。 抗レトロウイルス療法（ART）で改善・進行抑制。 HIV検査はリスク因子がある場合に施行。
• ヘルペス脳炎 ：急性〜亜急性の認知機能低下・人格変化・てんかん発作。 MRI（側頭葉・辺縁系の病変）・CSF-PCRで診断。アシクロビルで治療。 遅延なく治療開始することが後遺症を最小化する鍵。
• 自己免疫性脳炎（抗NMDA受容体抗体脳炎等） ：急性〜亜急性の精神症状・行動変容・けいれん・認知機能低下・不随意運動。 若年女性（卵巣奇形腫）から高齢者まで幅広い。 血清・CSFの自己抗体検索（抗NMDA・抗LGI1・抗CASPR2など）。 ステロイド・免疫グロブリン・リツキシマブで改善しうる。 「急性の精神症状＋神経症状」は必ず自己免疫性脳炎を鑑別に入れる。

薬剤性認知機能障害

高齢者は複数の薬剤を使用していることが多く（ポリファーマシー）、 薬剤が認知機能を障害しているケースが見逃されがちです。

• 抗コリン薬 ：最も重要な認知機能障害原因薬剤。 抗コリン負荷（Anticholinergic Burden）が高い薬剤： 三環系抗うつ薬・第一世代抗ヒスタミン薬（睡眠薬として使用）・ 抗精神病薬（一部）・過活動膀胱治療薬（オキシブチニン）・ 胃薬（スコポラミン含有）。 中止・減量で認知機能が改善することがある。
• ベンゾジアゼピン系・Z薬（睡眠薬） ：記憶障害・集中困難・過鎮静を引き起こす。 長期使用高齢者では服薬前の認知機能評価が困難なことも多い。 漸減・中止で改善しうる。
• オピオイド系鎮痛薬 ：慢性疼痛への使用が多い。鎮静・混乱・見当識障害。 用量調整・代替疼痛管理への切り替えを検討。

精神疾患による認知機能低下

• うつ病性偽性認知症 ：前述（高齢者うつ病のページ参照）。 抑うつ治療後の認知機能改善が鑑別の決め手。
• せん妄後認知機能低下 ：集中治療後・術後せん妄は認知機能低下を残すことがある。 適切な時間的経過観察で改善する場合と持続する場合がある。
• 慢性アルコール関連脳症 ：断酒・チアミン補充・栄養改善で部分的に改善する。 コルサコフ症候群の記憶障害は部分的な回復にとどまることも多い。

まとめ

• 治療可能な認知症は認知症全体の5〜15%であり、見逃しは許されない重大な見落としにつながる。
• スクリーニングの必須項目：甲状腺・B12・電解質・梅毒・頭部画像（NPH・慢性硬膜下血腫）・薬剤確認・うつ病評価。
• 正常圧水頭症（歩行・認知・失禁の3徴）と慢性硬膜下血腫は治療で大きく改善しうる外科的疾患。
• 自己免疫性脳炎・神経梅毒・薬剤性認知機能障害は特に見逃されやすく、疑いを持つことが診断の第一歩。