抗うつ薬

抗うつ薬の概要

抗うつ薬は、主にセロトニン・ノルアドレナリン・ドパミンなどの モノアミン神経伝達系に作用してうつ病・不安症状を改善する薬物群です。 うつ病の薬物療法において第一選択となるSSRI/SNRIを中心に、 複数のクラスが実臨床で使用されています。

効果発現には通常2〜4週間かかるため、 「飲んですぐ効かない」という誤解による早期中断を防ぐ心理教育が重要です。 また、飲み始めや用量増量時に不安・不眠・消化器症状が一時的に増悪することがある （Jitteriness症候群）ことも説明が必要です。

SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）

現在のうつ病・不安症治療の第一選択薬。副作用プロファイルが三環系より改善されている。

• フルボキサミン（デプロメール・ルボックス） ：日本で最初に承認されたSSRI。CYP1A2阻害が強く相互作用に注意。 OCD・社交不安症に適応。
• パロキセチン（パキシル） ：セロトニン再取り込み阻害が強力。うつ病・パニック症・社交不安症・PTSD・OCD。 半減期が短く、急な中断で離脱症状（discontinuation syndrome）が出やすい。 CYP2D6阻害が強く相互作用に注意。
• セルトラリン（ジェイゾロフト） ：忍容性・相互作用の少なさでバランスが良く、多くのガイドラインで第一選択。 うつ病・PTSD・パニック症・OCD・社交不安症に幅広い適応。
• エスシタロプラム（レクサプロ） ：SSRI中最も高選択的。有効性・忍容性のバランスが優れ、うつ病・社交不安症に適応。 QTc延長に注意（高用量・心疾患合併例）。

主な副作用：嘔気・下痢（初期）、性機能障害、体重増加（長期）、 セロトニン症候群（他のセロトニン作動薬との併用）、出血傾向（NSAIDsとの併用）。

SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）

セロトニンに加えてノルアドレナリン再取り込みも阻害することで、 SSRIより疼痛・疲労感・意欲低下への効果が期待される。

• デュロキセチン（サインバルタ） ：うつ病・全般性不安症・糖尿病性神経障害性疼痛・線維筋痛症・慢性腰痛に適応。 身体疼痛合併うつに特に有用。CYP2D6阻害あり。
• ベンラファキシン（イフェクサー） ：うつ病・社交不安症・パニック症・全般性不安症・PTSD（海外）。 高用量でノルアドレナリン作用が増強する。血圧上昇・離脱症状に注意。
• ミルナシプラン（トレドミン） ：日本独自の処方経験が豊富。意欲低下・身体症状が目立つうつ病に使用。

主な副作用：嘔気、発汗、血圧上昇（特に高用量）、排尿困難、離脱症状。

NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）

• ミルタザピン（リフレックス・レメロン） ：α2受容体拮抗によりノルアドレナリン・セロトニン遊離を促進。 5-HT2/5-HT3受容体拮抗により嘔気が少なく、鎮静・食欲増進作用がある。 不眠・食欲低下・嘔気が強いうつ病に特に有用。 SSRIで嘔気が強い患者の代替選択肢として重要。 副作用：体重増加、過鎮静（特に低用量）。

その他の抗うつ薬

• 三環系抗うつ薬（TCA）：アミトリプチリン・イミプラミンなど ：旧世代だが一部の難治例・神経障害性疼痛・夜尿症などに今も使用される。 抗コリン作用（口渇・便秘・尿閉・認知機能への影響）・QTc延長・ 過量摂取の致死性が高いため、現在は第一選択ではない。
• スルピリド（ドグマチール） ：低用量で抗うつ・消化器症状改善作用。高齢者・内科合併例に使用されることがある。 ドパミンD2受容体拮抗による錐体外路症状・高プロラクチン血症に注意。
• ボルチオキセチン（トリンテリックス） ：セロトニン再取り込み阻害＋複数の受容体調節作用。 認知機能改善効果の報告あり。うつ病・全般性不安症に適応。
• アゴメラチン（バルデキサン） ：メラトニンMT1/MT2受容体作動＋5-HT2C受容体拮抗。 睡眠リズム障害を伴ううつ病に有用。肝機能検査の定期的確認が必要。

選択・切り替えのポイント

• 第一選択：セルトラリン or エスシタロプラム（忍容性・エビデンスのバランス）
• 不眠・食欲低下が目立つ：ミルタザピン（鎮静・食欲増進）
• 慢性疼痛・身体症状合併：デュロキセチン（疼痛適応あり）
• OCD・パニック症：フルボキサミン・パロキセチン・セルトラリン（保険適応確認）
• 効果不十分（4〜6週後）：用量を最大推奨量まで増量 → 変更または増強療法（非定型抗精神病薬の少量追加など）

注意事項

• 双極性障害への抗うつ薬単剤 ：躁転・混合状態・急速交代化のリスク。気分安定薬・非定型抗精神病薬との併用が原則。
• セロトニン症候群 ：SSRI/SNRIとMAOI・リネゾリド・トリプタン・トラマドールなどの併用で発症リスク。 症状：興奮・発汗・ミオクローヌス・高体温・自律神経不安定。
• 若年者（24歳以下）の自殺念慮増加リスク ：FDA黒枠警告。投与開始後4週間は特に注意深く経過観察する。
• 妊娠・授乳中 ：ベネフィット・リスクを慎重に評価。セルトラリンは比較的安全とされる。 新生児に薬物離脱症候群の可能性。

まとめ

• 抗うつ薬の第一選択はSSRI（セルトラリン・エスシタロプラム）、次いでSNRI・NaSSA。
• 効果発現に2〜4週かかること、回復後も6か月以上継続が必要なことを患者に説明する。
• 双極性障害への単剤投与・セロトニン症候群・若年者の自殺念慮増加リスクに注意。
• 4〜6週で効果不十分なら増量・変更・増強療法を検討する。