精神疾患診断に必要な身体面の検査

身体面の検査の意義

精神科診療において、身体面の評価は見落とされがちですが、臨床上極めて重要です。 その理由は2つあります。

1. 器質性疾患の除外：甲状腺機能異常・貧血・ビタミン欠乏・感染症・脳腫瘍・てんかんなど、 身体疾患が精神症状を呈するケースは少なくない。これらを見逃すと、 精神疾患として治療されながら身体疾患が進行してしまう。
2. 安全な薬物療法の実施：向精神薬は心電図（QT延長）・肝機能・腎機能・代謝（血糖・脂質）に影響しうる。 ベースライン評価なしに薬を開始することは、後のモニタリングを困難にする。

身体診察・神経学的所見

精神科初診時には、最低限以下の身体診察・神経学的観察を行います。

• バイタルサイン：血圧（起立性低血圧の確認を含む）・脈拍・体温・体重・BMI
• 外観・体型：るいそう（摂食障害・悪性腫瘍）・肥満・クッシング様顔貌・浮腫
• 神経学的所見 ：脳神経（瞳孔・眼球運動・顔面対称性）・筋力・協調運動・反射・歩行。 認知症・パーキンソン病・脳血管障害・脳炎の発見につながる。
• 甲状腺触診：甲状腺腫・結節（甲状腺疾患）
• 皮膚・粘膜：自傷の痕跡・黄疸（肝疾患）・蒼白（貧血）・毛細血管拡張（肝疾患・アルコール）

血液・尿検査

精神科初診・薬物療法開始前に実施すべき基本的な検査項目：

• 血算（CBC）：貧血（Hb）・白血球数（感染・免疫状態）・血小板
• 生化学：肝機能（AST・ALT・γGTP）・腎機能（BUN・Cr）・電解質（Na・K・Cl・Ca）・血糖・HbA1c・尿酸
• 甲状腺機能：TSH・FT4（うつ病・不安症様症状・記憶障害の除外に必須）
• 脂質：LDL・HDL・中性脂肪（抗精神病薬・気分安定薬の代謝への影響モニタリング）
• ビタミン・栄養：ビタミンB12・葉酸（欠乏は認知機能低下・うつ病様症状を引き起こす）
• 梅毒・HIV（必要に応じて）：神経梅毒・HIV関連神経合併症が精神症状を呈する
• 尿検査：尿タンパク・糖・感染（UTI）・薬物スクリーニング（必要時）

器質性疾患の除外に必要な検査

症状に応じて追加すべき検査を整理します。

• 初発精神病・重篤な認知機能低下 ：頭部MRI/CT（脳腫瘍・脳血管障害・脳炎・脳萎縮）・ 脳波（てんかん・意識障害）・髄液検査（脳炎疑い）
• てんかん疑い・意識消失発作 ：脳波（EEG）・長時間ビデオ脳波・血中薬物濃度（抗てんかん薬使用時）
• 睡眠障害（睡眠時無呼吸症候群疑い） ：睡眠ポリグラフ検査（PSG）・簡易型睡眠検査
• アルコール・物質使用障害 ：血中アルコール濃度・尿中薬物（覚醒剤・大麻・ベンゾジアゼピンなど）・肝機能・血球容積（MCV）
• 免疫・自己抗体 ：自己免疫性脳炎（抗NMDAR抗体・抗LGI1抗体など）は精神症状で発症しうる。 若年・急性発症・難治例では確認を検討。

薬物療法開始前の確認事項

向精神薬の安全使用のために以下を確認します。

• 心電図（ECT）：QTc間隔の延長はSSRI・抗精神病薬で起こりうる。ベースラインの記録が必要。 QTc 450ms（男性）/ 470ms（女性）以上では使用に注意。
• 体重・BMI・腹囲：抗精神病薬・気分安定薬は代謝異常を引き起こしうる。
• 血糖・脂質：非定型抗精神病薬は耐糖能異常・脂質異常を引き起こしやすい。
• リチウム使用時：腎機能・甲状腺機能・血清リチウム濃度のモニタリングが必須。
• クロザピン使用時：顆粒球減少症（無顆粒球症）のモニタリング。定期的な白血球数・好中球数の確認が義務。
• 妊娠・授乳：向精神薬の胎児・新生児への影響を考慮した薬剤選択。

まとめ

• 精神科診療でも身体診察・血液検査・神経学的評価は不可欠。
• 甲状腺・貧血・電解質・肝腎機能・ビタミンの確認が基本セット。
• 初発精神病・急性認知変化には頭部画像・脳波・自己免疫性脳炎の除外を検討。
• 薬物療法前の心電図・代謝系・臓器機能の把握が安全な治療の前提。